Aanmeldformulier 14 weken Zelfstandig

Naam*

Telefoonnummer*

Email-adres*

Geboortedatum*

Lengte (cm)*

Gewicht (kg)*

Streefgewicht (kg)*

Buikomvang (cm)

Vetpercentage

Jouw hoofddoel*

Afvallen

Gewichtsbeheersing

Aankomen

Gezonder eten

Is er sprake van medische aandoeningen die van invloed kunnen zijn op het afvalprogramma?*

Ja

Nee

Toelichting

Moeten we met jouw menu's rekening houden met intensieve sportbeoefening?*

Hoeveel eetmomenten wil jij op een dag hebben?*

3 (ontbijt, lunch, diner)

4 (ontbijt, tussendoortje, lunch, diner)

5 (ontbijt, tussendoortje, lunch, tussendoortje, diner)

6 (ontbijt, tussendoortje, lunch, tussendoortje, diner, tussendoortje) (Aangeraden)

Boterkeuze*

Halvarine (Aangeraden)

Roomboter

Geen boter

Op welke datum wil je beginnen*

Heb jij nog vragen/opmerkingen?

Wanneer je een factuur van ons wilt ontvangen om voor vergoeding in te dienen bij jouw zorgverzekeraar dan hebben we nog wat aanvullende gegevens van je nodig.*

Ja, ik wil een factuur ontvangen en geef toestemming om onderstaande gegevens voor dit doel te gebruiken

Nee, ik hoef geen factuur - Onderstaande gegevens vul ik daarom niet in

Jouw adres

Naam zorgverzekeraar

Jouw polisnummer

Jouw gegevens worden maximaal een jaar na uitschrijving bewaard in de administratie van Lichter.nu en in het software programma van Body Support. Ga je hiermee akkoord?*

Ja

Nee

Je staat op het punt om je aan te melden voor het programma '14 weken Zelfstandig' voor EUR 150,00.*

Ja, dat klopt!

Wil jij heel graag iets aan jouw gewicht en/of voedingspatroon doen, maar doe je dit het liefst gewoon zelfstandig? Dan is ons 14 weken zelfstandig pakket voor jou hét pakket!

De basis van het werken aan een gezonder gewicht is voeding. Daarom bieden we jou 14 weken lang persoonlijke weekmenu's aan. Deze zijn inzichtelijk en voor jou naar eigen wensen aan te passen in de voedingsapp van Body Support. De menu's krijg je van ons ook via email toegestuurd als PDF. Zo kan je zo lang en zo vaak als je wilt terugvallen op de menu´s!

Wij vinden dat het vergroten van kennis en inzicht veel effectiever werkt op de lange termijn dan alleen diëten. Daarom bieden we extra ons online werkboek van 14 weken aan. Het volgen van deze laagdrempelige online cursus is niet verplicht, maar wij raden je het wel sterk aan. Het zal je op de lange termijn helpen om gezondere keuzes te maken waardoor je veel eenvoudiger en effectiever jouw doelen kunt behalen en behouden.

Aanmeldformulier Programma '14 weken Zelfstandig'

Laat hieronder jouw gegevens achter. Je ontvangt van ons binnen 3 werkdagen een email met een betaalverzoek van € 150,00 en een registratiemail voor de voedingsapp en jouw persoonlijke menu's.

Aanmeldformulier Programma '14 weken Zelfstandig'

Lichter.nu

Bedrijfsgegevens